FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA/ CHILD REGISTRATION FORM

1. DZIECKO/ CHILD

Imię i nazwisko dziecka / Child's full name *

Data urodzenia / Date of birth *

Miejsce urodzenia / Place of birth *

Adres / Address *

Kod pocztowy / Postcode *

Szkoła w Anglii / School in England *

Klasa / Year *

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO* (Dotyczy jedynie nowych uczniów) / CHILD’S FLUENCY IN POLISH LANGUAGE * (applies only to new students)

Rozumienie/Mówienie // Understanding/Speaking

Czytanie /Pisanie - Reading/ Writing

POTRZEBY SPECJALNE DZIECKA / THE CHILD'S SPECIAL NEEDS

Czy dziecko ma specjalne potrzeby? // Does your child have special needs? *

TAK // YES

NIE // NO

Czy dziecko posiada orzeczenie z poradni ? // Does your child have SEN statement? ******Edukacyjne np. dyslekcja, dysgrafia, Autyzm//Educational eg. dyslexia, dysgraphia, Autistic spectrum disorder(ASD), ******Zachowaniowe np. nadpobudliwość, ADHD //Behavioural eg. hyperactivity, ADHD *

TAK // YES

NIE // NO

Prosimy podać szczegóły // Please provide details

2. RODZICE/ OPIEKUNOWIE // PARENTS/ GUARDIANS

Wybierz // Choose

Imię i Nazwisko // Full name *

Numer telefonu // Phone number *

Adres email // Email address *

Wybierz // Choose

Imię i Nazwisko // Full name *

Numer telefonu // Phone number *

Adres email // Email address *

OŚWIADCZENIE // CONSENT FORM *

Polska Sobotnia Szkoła dostarcza naukę uzupełniającą dlatego uczęszczanie do szkoły jest dobrowolne, jednakże wymagana jest regularna frekfencja. Zobowiązuję się do dopełnienia obowiązku regularnego uczęszczania do szkoły przez moje dziecko. // Polish Saturday School provides supplementary education and therefore is not a compulsory school, however regular attendance is required. I undertake to ensure regular school attendance by my child.

Oświadczam, iż jestem poinformowany(a), że uczniowie Polskiej Szkoly Sobotniej w Yorku nie mogą bez zgody nauczyciela lub członka Zarządu Szkoły opuscić budynku szkoły w czasie trwania zajęć lekcyjnych. Rozumiem, że szkoła ponosi odpowiedzialność za moje dziecko jedynie w trakcie trwania zajęć szkolnych, tj. 9:30-12:30. // I declare that I have been informed about Polish Saturday School in York students not being allowed to leave the school premises during school session without the teachers or school official expressed permission. I understand that the school is only responsible for my child during the lessons that is from 9:30am until 12:30pm.

Po zakonczeniu zajec szkolnych dzieci beda zwalniane z klas tylko jezeli rodzic lub pisemnie wyznaczona osoba do odebrania dzieci jest obecna. Oświadczam, że zobowiązuję się do odbierania mojego dziecka na czas po zakończeniu zajęć szkolnych. // After school activities, children will be released only to parents or persons earlier appointed for pick up in writing. I declare that I will promptly and on time pick up my child after school activities.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami opłat za szkołę***. // I declare that I am familiar with the schedule of tuition payments***.

Rozumiem, że rodzic lub opiekun jest odpowiedzialny za wszelkie zniszczenia wyrządzone na terenie szkoły przez ucznia oraz pokrycie kosztów z tym związanych. // I understand that parents or legal guardians are responsible for any damage caused by the student on the school premises and any costs related to it.

Wyrażam zgodę na udzial moich dzieci w imprezach/ceremoniach w ktorych Polska Szkola Sobotnia w Yorku bedzie brala udzial, oraz wycieczkach organizowane przez szkołę. Rownocześnie oświadczam ze nie będę podejmować żadnych prawnych kroków przeciwko Polskiej Szkole Sobotniej w Yorku, Zarzadowi Szkoły, pomocnikom i zatrudnionym przez szkołę osobom w zwiazku z zaistnieniem jakichkolwiek wypadków podczas wyżej wymienionych zajęć. // I give permission for my child to take part in the activities related to the Polish Saturday School in York and school trips. I wave any claims demand or case of action, legal or equitable against Polish Saturday School in York, its stuff and volunteers, for any injuries to my child that might be sustain by him/her during the period of school activities and/or other school events (field trips, Christmas parties, etc.)

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (**niepotrzebne skreślić) na na fotografowanie i nagrywanie lub filmowanie mojego dziecka, umieszczanie jego zdjęć dzieci na stronie internetowej szkoły, w gazetkach szkolnych i promocyjnych dokumentach akceptowanych przez zarzad szkolny. // I give permission / I do not give permission (*delete as appropriate) for my child to be photographed, recorded or filmed and for using my child’s photographs on school website and in any promotional material for the school and accepted by school’s officials.

*** Opłata wymagana najpóźniej do soboty pierwszej lekcji danego trymestru // Tuition fee due no later than on a first lesson of each trimester.

*** Opłata za szkołę jest stała i niezależna od ilości zajęć, które dziecko odbyło czy opuściło z przyczyn od Szkoły niezależnych. W przypadku rezygnacji z nauki w szkole w trakcie semestru, szkoła nie dokonuje zwrotu wpłaconej kwoty. // There will be no reduction in fees for any holidays, illness or for any days the child may be absent. In case of withdrawal during midterm, the school fees will not to be refunded.

INFORMACJE MEDYCZNE DOTYCZACE DZIECKA // MEDICAL INFORMATION

Lekarstwa, na które dziecko jest uczulone // Medications your child is allergic to:

Lekarstwa, które dziecko bierze codziennie // Medications your child is currently taking

Uczulenia , alergie // Allergies

Inne ważne informacje medyczne: // Other important medical information:

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przyklejenie dziecku plastra jeżeli zajdzie taka potrzeba? // Do you give permission for sticking plaster to be used on your child when necessary?

TAK/YES

NIE/NO

UPOWAŻNIENIE DO PRZEWIEZIENIA DZIECKA DO OSRODKA MEDYCZNEGO // STUDENT EMERGENCY RELEASE FORM *

Oświadczenie jest wypełnione i potwierdzone z własnej woli, wyłącznie w celu właściwego leczenia w nagłych wypadkach, podczas mojej nieobecności. // TO WHOM IT MAY CONCERN: This release form is completed and signed of my own free will with the sole purpose of authorizing medical treatment under emergency circumstances in my absence.

Imię i Nazwisko dziecka // Name of minor *

Imię i Nazwisko Rodzica lub Prawnego Opiekuna // Parent or Legal Guardian name *

Pokrewieństwo do dziecka // Relationship *

Adres // Address *

Numer telefonu // Phone *

Lekarz dziecka, lub rodzinny // Family/child’s GP *

Numer telefonu // Phone

Inny kontakt w razie nagłego wypadku-WYMAGANY // Other contact in case of emergency: - COMPULSORY

Imie, Nazwisko // First , Last name *

Pokrewieństwo // Relationship to child *

Numer telefonu // Phone *

Szkoła ma moje zezwolenie, w nagłych wypadkach, kiedy nie można się skontaktować że mną, aby moje dziecko mogło być przewiezione do najbliższego ośrodka medycznego. Personel i zakład medyczny ma moje upoważnienie do zapewnienia właściwego leczenia. Rodzice zgadzają się na poniesienie całkowitej finansowej odpowiedzialności za wszelkie koszty i opłaty związane z zaistnieniem sytuacji wymagającej natychmiastowej pomocy medycznej dla mojego dziecka // The school has my permission, in an emergency when I cannot be contacted, to take my child to the nearest medical facility, and the facility and its medical staff have my authorization to provide treatment that a medical staff deems necessary for the well-being of my child. Parent/Guardian agrees to assume financial responsibility for all expenses and bills incurred in any emergency requiring medical attention

TAK // YES

NIE // NO

RODO // GDPR18 *

WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WYŁĄCZNIE W SYTUACJACH ZWIĄZANYCH Z DZIAŁALNOŚCIĄ SZKOŁY: zapisy, kontakt // I AGREE TO THE PROCESSING OF PERSONAL DATA ONLY IN SITUATIONS RELATED TO THE ACTIVITIES OF THE SCHOOL: registration, contact

Imię i Nazwisko osoby wypełniającej formularz oraz odpowiedzialnej za uiszczanie opłaty za szkole (*wymagany jeden z RODZICÓW/ OPIEKUNÓW) // Full name of the person who completed the form and has responsibility for paying school fees (*must be one of the PARENTS/ GUARDIAN) *

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA/ CHILD REGISTRATION FORM

Szkolne wieści